Presidenza della Repubblica

modulo per la presentazione delle proposte di conferimento
dell'attestato d'Onore del Presidente della Repubblica

 

Al Segretariato Generale della Presidenza della Repubblica
Servizio di Gabinetto del Segretario Generale
Via della Dataria, 96
00187 Roma

Proponente (amministrazione, ente o società)

denominazione e natura giuridica

…………………………………………………………………..................………………..

modo ed estremi di costituzione

…………………………………………………………………..................………………..

domicilio o sede

......................................……………………………………….........................…..………..

dati  del legale rappresentante (nome, cognome, carica, luogo e data di nascita, residenza)

…………………………………………………………………..................………………..
…………………………………………………………………..................………………..

Proponente (persona fisica)

nome e cognome

.......................... ………………………………………………...................………………..

luogo e data di nascita

……………………………..................………………………....................………………..

professione

........................ ......................................…………………………...………………………..

residenza

via / piazza ………………………………………………...…..........N.......CAP................…

comune ...............................................................................provincia......... regione .................

domicilio (se diverso dalla residenza)

via / piazza ………………………………………………...…..........N.......CAP.................…

comune ...............................................................................provincia......... regione .................

Candidato

nome e cognome

.......................... ………………………………………………...................………………..

luogo, data di nascita e cittadinanza

……………………………..................…………………................…............……………..

scuola frequentata (se straniero specificare  gli anni di frequenza)  e/o attività lavorativa

.......................... ………………………………………………...................………………..

residenza

via / piazza ………………………………………………...…..........N.......CAP.................…

comune ...............................................................................provincia......... regione .................

domicilio (se diverso dalla residenza)

via / piazza ………………………………………………...…..........N.......CAP.................…

comune ...............................................................................provincia......... regione .................

 

ALLEGATI
(NECESSARI A PENA DI ESCLUSIONE E COSTITUENTI PARTE INTEGRANTE DELLA PROPOSTA):

• Attestazione (allegato A) che il candidato, se cittadino italiano, non ha raggiunto, alla data della segnalazione della candidatura, il diciottesimo anno di età o, in alternativa, se il candidato è cittadino straniero:
  1) non ha raggiunto, alla data della segnalazione della candidatura, il diciottesimo anno di età;
  2) è nato in Italia ovvero ha frequentato con profitto le scuole italiane per almeno cinque anni;
• Descrizione (allegato B) delle benemerenze in considerazione delle quali viene presentata la proposta;
• Autorizzazione (allegato C) all’avvio del procedimento istruttorio rilasciata dalle persone che esercitano la potestà parentale sul minore;
• Assenso (allegato D) al trattamento dei dati personali del minore rilasciato dalle persone che esercitano su di esso la potestà parentale.

 

luogo e data ...........................................................................................

firma del dichiarante .............................................................................